事故が発生したのは、平日の午前中、園庭での自由遊びから屋内活動へと切り替わる時間帯だった。当時、園内には多数の園児が滞在していたが、児童の移動時における人員配置の偏りと、スタッフ間の連絡不徹底が重なっていたという。
「まさかこんなことが起きるなんて思いもしなかった」。近隣住民は事故発生当時の騒然とした雰囲気をそう回想する。サイレンを鳴らして駆けつける救急車。混乱する現場。事故後の初期調査によると、あらかじめ定められていた安全マニュアルの遵守状況に複数の不備が存在していた可能性が指摘されている。
特に問題視されているのが、活動の切り替え時に実施すべき「二重の人数確認（ダブルチェック）」の形骸化だ。複数名の保育士が配置されていたにもかかわらず、相互の視線や声かけが途切れ、特定のエリアが一時的に無人状態になっていた。このわずか数分間の監視の隙が、重大な結果を引き起こす直接の引き金となった。
